Modello di istanza dalla libertà secondo la legge Simeone

Al Pubblico Ministero

della Procura______________________

presso ___________________________

Il/la sottoscritt_ ___________________________________________________

nat_ a ______________________________________ (____) il _____________

residente a _______________________________________________________

in via ____________________________________________________________

C H I E D E

relativamente alla pena di cui all'ordine di esecuzione allegato, di essere ammesso

al seguente beneficio:

Affidamento in prova al Servizio Sociale, ex art. 47 O.P.

Affidamento in prova al Servizio Sociale in casi particolari, ex art. 94 T.U. 309/90

Sospensione esecuzione pena detentiva, ex art.90 T.U. 309/90

Detenzione domiciliare, ex art. 47ter O.P.

Semilibertà, ex art. 50 O.P.

Lo/la scrivente dichiara:

1.di svolgere la seguente attività lavorativa : _____________________________

presso___________________________________________________________

2.di seguire l'allegato programma terapeutico:____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3.di svolgere la seguente attività utile al reinserimento sociale:
________________________________________________________________________________

4.di effettuare la seguente attività di formazione/istruzione/perfezionamento:

_________________________________________________________________

5.di svolgere la seguente attività di volontariato: __________________________

_________________________________________________________________

6.di trovarsi nelle condizioni soggettive di cui all'art.47ter, comma 1____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

7._______________________________________________________________

Dichiara altresì di avere effettivo domicilio in ___________________ Prov. ______

Via _______________________________________________ n._____________

Località _______________________________________ tel._________________

presso cui essere reperibile per eventuali comunicazioni relativamente al procedimento in corso.

Si impegna a comunicare tempestivamente eventuale variazione di domicilio.

Allega copia dell'ordine esecuzione pena con invito a costituirsi in carcere nonché la seguente

documentazione: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

FIRMA

__________________

_______________lì____________________